아침 7시에 필기한 흔적 보이시나요…

네, 진짜 그 아침 7시 맞습니다.

뭔가 열심히 산 것 같아서 보람은 있는데, 막상 해보니까 “이럴 거면 차라리 밤에 제대로 공부하고 아침에는 복습만 하는 게 낫겠다”는 생각이 들더라고요.

출근길 지옥철에서 탭 꺼내서 필기하는 것도 쉽지 않고, 강의 들으면서 핸드폰으로 따로 적고 저장하는 것도 생각보다 너무 번거로웠어요. 그래서 강의는 다시 퇴근하고 듣는 걸로 바꾸기로 했습니다. 저한테는 그게 훨씬 맞는 것 같아요.

이번 파트에서 제일 기억에 남았던 건 ALL이랑 Hodgkin lymphoma였어요.

예전에 잠깐 혈액종양내과 병동에 있었던 적이 있는데, 다행히 저는 소아 환자를 직접 본 적은 없었거든요. 그래서 Hodgkin’s lymphoma 같은 질환은 본 기억이 있는데, ALL은 제가 못 본 건지, 아니면 담당이 아니어서 기억에 없는 건지 좀 애매하더라고요. 그래서 이번에 공부하면서 예전에 병동에서 봤던 장면들이 같이 떠올라서 더 기억에 남았어요.

먼저 ALL, 급성 림프구성 백혈병.

아이들, 특히 2세에서 5세 사이에서 많이 발생하는 대표적인 소아암이라고 배우잖아요. 백혈병이다 보니까 혈액검사에서 WBC가 정상 범위를 벗어나는 건 기본이고, Hb, Hct, plt도 다 떨어져 있는 경우가 많고요. 혈소판이 낮으니까 멍도 잘 들고 출혈도 잘 생기고, 지혈도 잘 안 되고, 수혈도 자주 필요할 수밖에 없겠죠. 그리고 면역이 떨어져 있으니까 감염에도 취약하고, 열도 나고, 피곤하고, 잘 못 먹으니까 체중도 빠지고요.

병동에서 실제로 보호자분들이 환자식을 잘 못 먹으면 아이가 먹고 싶어 하는 걸 조금이라도 더 먹이려고 간식이나 음식을 따로 가져오시는 경우를 많이 봤던 기억이 나요. 항암 자체도 너무 힘들고, 오심 구토도 심하니까 한 입이라도 먹이는 게 얼마나 중요한지 현장에서 더 느껴졌던 것 같아요. 물론 ANC가 너무 낮은 환자들은 저균식이나 멸균식을 해야 해서 아무 음식이나 드실 수는 없었지만요.

진단은 결국 bone marrow biopsy가 가장 확실하죠.

이 부분 공부하면서 예전에 시술할 때 감염에 정말 민감하게 반응하던 분위기도 같이 떠올랐어요. 히터나 에어컨 바람조차 신경 쓰고, 최대한 멸균적으로 하려고 엄청 조심했던 기억이 나더라고요. 그만큼 감염 관리가 중요하다는 거겠죠.

치료는 항암, 방사선 치료, 조혈모세포이식 같은 것들이 있고요.

제가 있던 병원은 조혈모세포이식은 따로 전담 병동이 있어서 직접 보지는 못했는데, ANC가 많이 떨어진 환자들은 역격리실 쓰는 건 자주 봤어요. 그래서 아침에 출근하면 검사 결과부터 보고 ANC가 기준 이하로 떨어졌는지 확인하던 기억도 있고, 필요하면 그라신 같은 약 쓰던 것도 생각났어요. 항암 끝나고 수치 회복 기다리면서 퇴원 결정하던 환자분들도 있었고요.

강의에는 안 나왔지만, 제가 있던 병동은 Hickman catheter 있는 환자들 blood culture도 진짜 많이 했던 것 같아요. 항암 환자들은 작은 감염도 크게 번질 수 있으니까 열만 나도 바로 예민하게 보고, 항암 일정에도 영향이 가니까 더 철저하게 관리했던 것 같아요.

그래서 병실 안에 낱개 포장된 알코올솜을 한 박스씩 두고 필요할 때마다 하나씩 뜯어 쓰고, 마스크도 꼭 코와 입 가리게 교육하고, 정말 ANC가 많이 떨어진 분들은 물도 끓여 드시거나 생수 드시게 안내했던 기억이 있어요. 이 부분은 공부하면서 다시 보니까, 담당 간호사가 왜 감염 징후를 그렇게 예민하게 봐야 하는지 더 와닿았어요.

그리고 백혈병은 감염만이 아니라 출혈도 정말 중요하잖아요.

겉으로 보이는 출혈만 보는 게 아니라, 뇌출혈 같은 위험한 상황도 꼭 생각해야 한다는 점이 기억에 남았어요. 실제로 두통 때문에 응급실 왔다가 CT에서 ICH가 확인되고, 검사상 leukemia가 같이 의심된 경우도 봤고, 입원 중이던 환자가 갑자기 심한 두통을 호소해서 brain CT 찍었는데 뇌출혈이 나온 경우도 몇 번 있었어요.

이런 환자들은 ANC도 낮고 plt도 낮아서 수술 위험도 높고, 상태가 갑자기 나빠질 수도 있으니까 더 주의 깊게 봐야 하겠더라고요. 그래서 ICH 증상도 같이 정리해뒀어요. 극심한 두통, 동공반사 변화, 말이 어눌해짐, 눈 맞춤이 안 됨, 한쪽 힘 빠짐, 의식이 처지는 모습, motor 변화 같은 것들요. 그리고 꼭 그런 건 아니지만 실제로 BP가 높게 나오는 경우도 많아서, ICP 상승이 같이 오는 상황도 항상 염두에 둬야겠다는 생각이 들었어요.

다음은 Hodgkin’s lymphoma.

이건 진짜 학교 다닐 때부터 비호지킨이랑 구분해서 외우던 기억이 아직도 남아 있어요. 핵심은 역시 Reed-Sternberg cell. 조직검사에서 그게 보이면 Hodgkin’s를 가장 먼저 떠올려야 한다는 거죠.

이 질환은 사춘기 청소년이나 20대 젊은 층에서 진단되는 경우가 많고, 대표적인 특징이 무증상 림프절 비대라는 점도 다시 정리됐어요. 특히 왼쪽 쇄골 아래쪽 림프절이 붓는 게 포인트라고 하잖아요. 실제로도 건강검진이나 직원검진에서 이상 소견 보여서 큰 병원으로 오시는 분들 꽤 있었고, 쇄골하 림프절 부어서 검사하다가 진단된 경우도 봤던 것 같아요.

치료는 ALL처럼 항암이랑 방사선 치료가 중심이고, 결국 림프종도 감염과 출혈 징후를 잘 봐야 한다는 건 같더라고요.

이제 문제도 같이 복기해보면,

leukemia 진단받은 소아 환자가 있고 ANC가 1,000 미만일 때 가장 적절한 병실 배정을 고르는 문제였어요.

정답은 private room with a neutropenic precaution.

사실 이건 생각해보면 명확하죠. ANC가 낮다는 건 감염에 정말 취약하다는 뜻이니까 일단 혼자 써야 하고, semi-private room은 제외해야 해요. 폐렴 환자랑 같이 쓰는 건 당연히 안 되고요. 같은 leukemia 환자라고 해도 2인실은 most appropriate가 아니죠.

저는 처음에 D를 고민했었어요. 같은 질환이면 cohort isolation처럼 같이 써도 되지 않나 싶었거든요. 실제로 코로나처럼 같은 감염 환자끼리 묶는 경우도 있으니까요. 그런데 이 문제는 “most appropriate”를 묻고 있었고, 가장 적절한 환경을 고르라고 했으니 결국 private room + neutropenic precaution이 맞는 거였어요.

그리고 이 문제 보면서 양압, 음압도 다시 정리됐어요.

양압은 외부 균이 안 들어오게 막는 거, 음압은 안의 균이 밖으로 못 나가게 하는 거.

근무하다 보면 갑자기 “여기 양압이야, 음압이야?” 물어볼 때 순간 헷갈릴 때가 있는데, 이번에 다시 개념을 잡게 된 것 같아요.

이번 주 소아 파트는 이상하게 지난주보다 조금 수월하게 느껴졌어요.

물론 다른 강사님들도 설명 너무 잘해주시지만, 이번 파트는 꼭 알아야 할 핵심 질환을 과별로 딱 정리해서 알려주셔서 훨씬 덜 버겁더라고요. 강의도 길게 느껴지지 않았고, 무엇을 외워야 하는지, 어떤 식으로 묶어서 기억하면 되는지까지 같이 알려주셔서 더 잘 들어왔어요.

예를 들어 ANC 낮음 → 감염 취약 → fever, infection 이런 식으로 연결해서 보니까 훨씬 암기가 쉬웠고요. 사례도 같이 설명해주시니까 그냥 글로만 외울 때보다 훨씬 기억에 남았어요.

지난주는 공부 자체가 조금 버겁게 느껴졌는데, 이번 주는 그래도 “할 만하다”는 느낌이 있어서 좋았습니다.

이 흐름대로 다음 주도 잘 가봤으면 좋겠어요.