이번주 제목으로 고,저칼륨, 나트륨 혈증을 고른 이유는

가끔 병원으로 실습나오는 간호대학교 실습학생, 신규 선생님이 오면 병동이든 중환자실이든 가장 중요하게 알아야할 내용으로 저는 NA,K 수치에 대해서 공부해도록 이야기를 해요.

제가 신규간호사때 제대로 알았으면 좋았을 내용 중 하나라고 생각해서요.

신규시절 NA가 낮은 환자에게 3%Ns fluid를 왜 20cc/Hr씩 투여할까.

K가 높은 환자는 왜 휴물린R을 섞은 50%DW 수액을 주는 걸까

NA가 높으면 왜 DW 수액을 로딩하는 걸까

왜 인슐린을 DW에 섞어서 투여하는 건지 정말 이해를 못했었어요.

(그리고 집가서 공부해야지 하고 신규 시절이라 체력부족이슈로 집가서 잠. )

근데 나중에 공부를 하다보니 왜 이걸 몰랐지? 싶더라구요??

(지금이라도 알아서 다행이다..)

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병원에 있다보면 general weakness를 호소하며 내원한 고령의 환자분들이 자주 오세요.

여러가지 이유로 전신 쇠약감증상이 나타날 수 있지만

lab, CT이런 검사 결과를 확인하다보면 NA, K lab이 abnormal이어서 입원하는 경우가 굉장히 많습니다.

(특히 설 추석 명절에요... 기력 없어보여 응급실로 내원하신 고령의 환자분들이 정말정말 많았습니다. )

어느 연휴중에 저희 내과병동으로 환자분이 중환자실에서 이실을 온다는 연락을 받은적이 있었어요.

중환자실에서 환자가 이실오는 경우가 흔하지만 연휴나 주말에 올라오는경우는 많지 않았었거든요?

(대게 주말동안 중환자실에서 지켜보자 하시는 경우가 많으니)

그래서 환자분의 이실을 받고 궁금해서 파악을 하기 시작했죠.

중환자실에서 3일 정도 있다가 올라오셨는데 주진단명이 cardiac arrest인거죠?

Mental도 괜찮고 큰 기저질환이 과거력으로 가지고 있지 않았는데 왜??

그렇게 확인을 해보니 내원하자마자 응급실에서 검사한 K의 수치가 11.0이더라구요?

11mEq/L?내과병동에서 정말 많은 abnormal한 lab을 본적이 있지만 이 수치는 처음 봤었거든요?

그래서 CRRT를 응급으로 ICU에서 하고 내과병동으로 이실을 오신거였어요.

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K가 이수치나온것도 처음보고 그걸로 인한 arrest 상황을 처음 본 저는 또 어느날 K수치가 오름에 따라 EKG가 어떻게 변화하는지 영상으로 본적이 있어요

https://www.youtube.com/shorts/P5ONgO8my5k?si=oFOaZKeduLkgMDPM

이걸 보면 왜 병원에서 고칼륨 혈증을 무서워 하는지 이해할 수 있을 거에요.

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자 그렇기 때문에 칼륨이 낮을때 높을때 우리가 해야할 것에 대해서 공부를 해봅시다.

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병원내과 뿐만아니라 외과에서도 알아야하는 가장 기본적인 이야기이니 꼭 이부분은 외우세요. 그냥.

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칼륨은 우리몸에서 골격근, 심장근육근, 신경, 소화에 영향을 줍니다.

정상범위를 대개 3.5-5.0mEq/L(병원마다 조금씩은 기준이 다를수 있음.)로 보고

3.5mEq/L이하는 저칼륨혈증(hypokalemia), 5.0mEq/L이상은 고칼륨혈증(hyperkalemia)라고 합니다.

신장(콩팥)이 칼륨을 조절하는 핵심 장기라고 보시면 됩니다.

그래서 가끔 보면 투석중 힘들어서 짧게하거나, 컨디션 저하로 투석을 몇일 못 밭은 분들이 고칼륨혈증으로 내원하는 게 생각보다 많아요.

신장내과 투석실이라면 주의

투석실에서도 환자분들을 직접 교육해주시는 것 같은데 투석환자 분들이라면 또 고려해야하는 음식들도 많습니다.

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1. 3.5mEq/L이하 저칼륨혈증(hypokalemia)

1) 원인

설사, 구토 등으로 인한 전해질 불균형

라식스 같은 loop 이뇨제를 사용하거나(루프 이뇨제는 K를 소변으로 배출시킴!)

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2) 증상

메스꺼움, 소화안됨, 구토, 변비 등

졸리고 기운 없고 심하면 마비증상까지 나타날 수 있음.

가장 중요한것은 부정맥인데요!!!!

T wave flat, Uwave가 EKG에서 나타난 다는 점입니다.

그렇기 때문에 우리는 어떻게 해야 할까요?

우선 칼륨 수치가 낮으니 보충을 해야겠죠.

경구로 K-contin복용하거나 IV로 투여하거나.

(저희 병동은 경구 K약을 먹을때 오렌지 주스도 함께 복용하도록 했습니다.

칼륨이 몸으로 흡수하는데 도움이 되기 때문이죠!)

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하지만 천천히 오르게 해야한다는 것입니다.

왜 천천히 오르게 해야하냐면 우선 주사가 엄청 아픕니다. 정말 아프다고 합니다.

저는 맞아본적이 없지만 말초혈관으로 맞으시는 환자분들 표현으로 찌릿찌릿하게 아프다고 25cc/hr속도로 연결했는데도 너~~무 아파하셔서 속도를 엄청 천천히 투여하도록 속도를 바꾸기도 했어요.(그래서 왠만해서는 중심정맥관 가지고 계시면 거기로 연결했어요.)

그리고 갑자기 급격하게 오르면 심장근육에도 영향을 주기때문입니다.

위에서 K를 조절하곳이 콩팥이라고 했잖아요. 그러니 신장에도 문제가 없는지 모니터링을 같이 해야되고

고칼륨혈증이 되지 않도록 적절 용량인지 확인하기 위해서 4시간 간격으로 피검사를 f/u합니다.

4시간간격으로 피검사 수치를 보며 더 보충할지 지속적으로 확인해야 합니다.

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이제 고칼륨 혈증을 알아볼까요

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2. 5.0mEq/L이상 고칼륨혈증(hyperkalemia)

1) 원인

이제 K 높은 음식을 섭취하다보니 K수치가 오르고 (아보카도, 토마토, 시금치 기타등등 아래에 추가 설명 예정)

AKI, CKD등 신장기능이 떨어지는 경우. (신장이 대표적으로 K를 조절하는 기관이다보니)

근육파열, 화상등의 질환(대표적인 횡문근 융해증(Rhabdomyolysis)

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2) 증상

설사, 오심, 구토, 위약감 증상등이 있고 심하면 마비까지 나타날 수 있음.

위에 올려둔 영상처럼 peak T wave가 나타나다가 P파가 없어지면서 QRS파가 넓어지다가 V-fib, V-tach, Aystole가 보이게 됩니다.

(왜 이 내용을 알아야 하는지 알겠나요???)(★☆)

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그래서 당연히 빠르게 EKG monitor연결을 해서 심전도 모양을 확인해야겠죠.

약은 우선 calcium chloride를 먼저 투여해야 합니다.

calcium이 심장의 신경을 안정시켜서 가장 먼저 투여해줍니다.

그리고 bicarbonate를 투여하여 PH를 높여 알칼리증을 산증으로 만들어 K를 세포내액으로 옮겨 수치 떨어지도록.

(저희 병원에서는 half saline에 bicardonate를 여러@섞어서 투여했던것 같아요.)

위에서 언급한것처럼 loop 이뇨제인 라식스를 사용합니다.

이번에는 반대로 K를 소변으로 배출을 시켜야되니깐요

휴물린 R을 50DW에 섞어서 투여합니다.

저도 처음에 이게 이해가 안되었었는데요 인슐린이 우리몸 혈액 속 칼륨을 세포내액으로 이동시켜줍니다

근데 인슐린만 투여하면 당연히 저혈당에 빠질 수 밖에 없겠죠?

그러니 DW 수액을 같이 섞어서 투여하는 거에요.

(이러면 좀 잘 이해가 되나여...)

CKD나 AKI로 신장의 기능이 떨어지다보니 투석을 시행하죠.

그래서 신장 기능이 떨어진 경우에는 중환자실에서 H-stick으로 우선 CRRT로 돌리다가 나중에 안정되면 perm cathter로 혈액투석으로 옮기는 분들도 봤어요!

그래서 저도 신규일때 환자분의 K수치가 오르다보니 Ca fluid, 휴물린R+50DW처방이 난 적이 있었어요.

제가 인슐린에 왜 DW수액을 섞어서 주는지 이해가 안되서 처방을 다시 한번 더 확인해보고

이게 진자 맞는치 처방을 확인하는데 딱 절 봐주시던 선생님이 너 왜 이처방이 났는지 알아? 하고 물으셔서

저도 지금 이상해서 한번 더 확인하고 있엇다고 솔직하게 말하니.

K가 높으면 왜 이렇게 처방이 나는지 공부해오라 하셨던 기억이 납니다.

(그리고 EKG 영상을 보고서 안혼난게 신기할정도였죠... 그뒤로 신규선생님들이 오시거나 학생실습선생님들 오면 이건 꼭 알아둬야하는 필수라고 공부해오도록 강조합니다. 학교에서 배운거 같은데... 저는 또 까먹었더라구요.)

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그리고 같이 알아두면 좋은 내용은 K 가 많은 음식

한번씩 투석을 새로 시작하는 분들이 계시다보니

피해야하는 음식 이런것에 질문해주시는 분들이 있어서 같이 알아두면 도움이 된다.

바나나, 오렌지, 버섯, 소고기, 생선, 아보카도, 시금치, 딸기, 토마토, 당근, 돼지고기, 감자, 건포도 등이 있다.

이거는 강의에서 선생님께서 설명해주신데요

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B: anana

O:range

M:ushroom

B:eaf

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F:ish

A:vocado

S:pinich, strawberry

T:omato

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C:arrot

P:ork, potato

R:aisins

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폭탄이(BOMD) 터져서 빠르게(FAST) 심폐소생술(CPR)

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그래도 말이 안되는 문장은 아니라서 저도 이렇게 해서 외우긴했어요.

더 좋은 방법 알면 누가 삐삐좀 쳐주세요.

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자 이제 오답노트로 가볼까요!

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Mr. Lee, a patient in the Medical/Surgical unit, complains of fatigue, muscle weakness, irregular heartbeats, and lightheadedness. The nurse in charge is worried about the possibility of hyperkalemia based on Mr. Lee’s medical history. Which aspects of his medical history would be concerns for the nurse? Select all that apply.

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1. On Triamterene due to renal insufficiency

2. On Chemotherapy and radiation therapy due to abdomen cancer.

3. Metabolic Alkalosis due to severe vomiting

4. Hypoaldosteronism

5. Rhabdomyolysis

위 환자를 고칼륨 혈증으로 추측한다고 합니다. 원인이 어떤 것이 있는지 보기를 봐볼게요.

1번.

Triamterene은 칼륨 보존 이뇨제입니다.

칼륨 보존 이뇨제를 사용했으니 수분이 배출되고 그러면서 칼륨수치가 오르겠지요? 그래서 정답입니다.

반대로는 loop이뇨제의 대표적인 예시로 lasix가 있죠 K를 소변으로 배출하는 이뇨제

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2번

복부 암으로 항암과 방사선 치료 입니다.

항암과 방사선치료로 암세포를 파괴하면서 죽이고 그러면서 세포안에 있던 K가 혈액으로 쏟아집니다.

그래서 혈액속에 K가 오르기 때문에 고탈륨 혈증이 나타나 2번도 정답입니다.

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3번

Metabolic Alkalosis due to severe vomiting

알카리증은 저칼륨 혈증입니다.

고칼륨 혈증은 metabolic acidosis(산증)이므로 오답입니다.

4번

Hypoaldosteronism

알도스테론분비가 적어지며 K가 배출이 감소하고 그러면서 K 수치가 오릅니다. 고로 정답입니다.

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5번

Rhabdomyolysis

횡문근 융해증, 근육이 파괴되면서 근육 안에 있던 K이 밖으로 쏟아집니다.(2번에서 말한 항암과 같은 원리이죠?)

그러면서 혈액에 K수치가 오르게 됩니다. 그래서 정답!

저는 이번 강의를 듣고 이 문제를 오답하면서 항암과 방사선 치료가 근육(암)세포를 파괴하고 그래서 세포안에 있던 K이 혈액으로 쏟아져서 K수치가 오른다는 것을 이번 공부를 하면서 처음 알게 되었어요. 횡문근 융해증도 같은 원리로 K가 오른다는 것도요. 병동에서 일하던때 가끔 한번씩 마주치는 Rhabdomyolysis 환자분들은 대부분 pain을 극심하게 호소하셔서(처음엔 과장이라고 생각했는데 모두가 정말 continous pain killer약을 원하셔서 정말 아픈가보다 했어요. 제가 본 분들은 대부분 젊은 운동을 즐겨하신 남자분이셨어서) 신장기능 만 봤지 K수치를 볼생각을 미쳐 못했었거든요. 그런데 이번 강의를 듣고 문제를 오답하면서 오답하면서 항암 방사선 치료하시는 분도, Rhabdomyolysis를 진단 받은 분들도 K수치를 자세히 봐야한다는 것을 배웠어요.

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