1️⃣ 핵심 개념 정리 : 개념정리부터 가보시지요.

PVC(premature Ventricular Complex)리듬

말 그대로 조기 심실 수축을 의미합니다.

우리가 밥먹듯이 보는 PVC리듬. (간혹 VPC 리듬이라고도 쓰는 경우가 있는데 같은거에요!)

저도 처음엔 ICU에서 밥먹듯이 보는 리듬이라서 EKG만 대충 보고 주치의나 당직 선생님께 PVC 간간히 지나갑니다 하고만 노티했던 기억이 나는데요.

사실 PVC 리듬은 우리가 자세히 들어봐야하는 EKG 중 하나랍니다.

그 이유는요!

우리 심장에서 전류를 보내는 AV node, SA node, bundle branch 가 아닌 다른 부위(심실)에서 나타난 조기 수축을 말합니다.

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PVC 리듬은 모양에 따라서 여러가지로 나뉘어 부를 수 있습니다.

우리가 자주 보는

PVC 리듬은 이것 이지요? 위 모양은 ectopy(조기수축을 야기시키는 부위)가 한곳임을 의미하나

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위처럼 위 아래의 모양으로 나타나면 ectopy가 2곳 이상이 된다는 의미 입니다. (polymorphic pvc라 불리움.)

그리고 위사진 처럼 PVC 가 3곳이상에서 나타나게되면 V-tach 리듬이 나타날 수 있고 30초 이상시 지속되는 경우 V-tach 리듬이라고 하지요.

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PVC리듬의 원인

원인으로는 ACS(Acute coronary syndrome), Hopxia, Acidosis, Hypokalemia등이 있습니다.

위같은 원인으로 PVC 리듬이 보인다면 원인을 교정해주면 호전됩니다.

hypokalemia는 potassium을 보충해주면 되구요

Acidosis도 탄산수소염등을 투여하여 교정해줄 수 있죠?

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PVC 가 왜 문제인가

PVC 리듬이 보일때 pulse 가 없습니다.

그렇기때문에 PVC 리듬이 지속되면 심박출량이 떨어지게 되는 것이고 전신 혈류량에도 영향이 가겟지요?

만일 HR 가 분당 80회인 환자분의 EKG에서 PVC가 4번 중에서 1번 지나간다면 이분은 80회중에 20번은 cardiac output 없다는 것을 의미하게 되는 것 입니다. 결코 적은 횟수가 아니지요?

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그리고 PVC 가 지속되면 V-tach으로 이어질 수 있기 때문입니다.(위 이미지 참고)

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실제로 심혈관계 수술을 하고서 ICU로 오신 환자분이 있었는데(자세한 수술명은 혹시 몰라서 기재안합니다.)

수술 후 의식을 되찾고 대화가 가능 할정도로 깨어나셨는데 1시간만에 PVC 리듬이 지속되면서 pulseless V-tach으로 바뀌었고 급하게 E-cart를 가져와서 응급처치를 했던 적이 있었습니다. 그때 에피네프린을 포함하여 여러 약물을 들을 사용했던 기억이 나네요.

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그러니 EKG에서 간간히 PVC 리듬이 지나가면 가볍게만 보지 않고 얼마나 자주 나타나는지 EKG 는 괜찮은지 꼼꼼하게 살펴봐야겠지요?

몇번마다 PVC가 지나가는지 빈도가 더 잦아지지는 않는지 처음엔 PVC ectopy가 1개모양이었는지 2번으로 바뀌었는지 EKG f/u 할건지요.

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간간히 한 번 정도 PVC 가 지나가는 EKG 리듬은 괜찮지만, 그 빈도가 잦아진다면 노티를 하고 주의깊게 봐야할 일입니다.

3곳이상의 ectopy일경우 V-tach으로 이어질 위험이 높으니깐요.

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그렇다면 이어서 V-tach, V-fib 에 대해서 알아볼게요.

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Ventricular tachycardia (심실 빈맥)

심실에서 시작된 빈맥을 이야기하는 말로 심방을 거치지 않은 전기적 작용을 이야기 합니다.

심방을 거치지 않기 때문에 EKG에서 P파가 보이지 않는 것이고.

QRS에서 RR의 간격이 일정한것이 대표적입니다.

심방이 수축을 하지 않고 심실에서 전기적 반응으로 움직이다보니

1) 심방이 수축을 하지 않고

2) 그렇다보니 심방에서 심실로 혈류가 이동하지 않으니 심실은 비어있겠죠?

3) 그렇기에 심박츌량이 떨어집니다.

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심실 빈맥은 무맥성인지 맥박이 있는지에 따라 치료방법이 달라집니다.

맥박이 있는지 없는지 중요한 이유는 맥박이 있다면 circulation 이 잘되고 있다는 이야기로 혈액순환이 되고 있다는 의미이기 때문입니다.

맥박이 없는 것이면 혈류공급이 안되고 있다는 이야기이니 응급 상황이라는 소리이겠지요?

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1. pulse가 있는 경우

의식이 있고 맥박이 있는 경우는 BP도 측정이 가능합니다.

그러기에 Amiodarone 같은 항부정맥을 IV bolus로 투여하거나 lidocaine 약물을 투여하고

Cardioversion을 시행하여 심장리듬을 맞춰서 충격을 줍니다.

defibrillation 처럼 무작위로 충격을 주는 것과 달리 리듬을 보고서 그에 맞게 충격을 주는 방법으로

QRS에 맞춰서 sync해서 충격을 줍니다

(실제로 병동에서 V/S stable하고, mental alret 하신 분이 있어서 리도카인으로 국소마취후에 sync걸어서 pad부착해서 cardioversion을 한경우를 직접 본적이 있었어요.

제세동기 점검할때 아래에 있는 작은 버튼 sync 다들 보신적 있지요? 그 버튼을 누르고 J(전류량(?)) setting 만 하면 되는 거라서 크게 다를 것은 없습니다.)

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2. pulseless V-tach인 경우

의식이 없고 맥박도 없고 BP도 측정이 안되는 경우 바로 defibrillation 을 시행합니다. (이때는 sync 안누릅니다)

pulse가 없기에 전신 혈액순환이 안된다는 것이기에 제세동기 사용후에 CPR, compression을 바로 시행해야 합니다.

(원래 블루코드방송도 반드시 띄워야 다른 의료진들도 도움을 줄 수 있겠지요?)

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Ventricular fibrillation 심실 세동

심실 세동은 심실에서 발생하는 불규칙한 전기 자극을 말하고 심실선 빈맥과 다르게 불규칙한 모습을 보입니다.

(EKG 모양이 완전 불규칙하죠?)

V-fib은 pulse 없고 cardiac output도 없어 defibrillation 을 시행합니다.

전기 신호의 문제라서 제세동기로 그것을 먼저 잡아준다 이렇게 생각을 하면 좀더 저는 기억에 잘 남더라구요?

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그렇다면 또 같이 빼먹으면 안되는 PEA, Asystole 리듬 도 잠깐 같이 살펴보자면

이는 제거할 전기 신호자체가 없는 것이기 때문에 chest compression 이 먼저 우선입니다.

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CPR 을 해야할때 다시 한번 정리를 하자면

2분마다 rythm 확인후에 defibrillation을 시행할지 compression을 시행할지 결정하죠.

(compression 멈추고 맥박을 확인할때는 10초 이상으로 넘어가면 안되는거 아시죠?)

대개 병원마다 다르겠지만 epinephrine 1mg IV 2-4분 간격에 1번씩 투여하고,

PEA나 Asystole 리듬이 보이면 compression을

pulseless V-tach이나 V-fib 이 보인다면 defibrillation을

pulse 있는 V-tach 이라면 cardoversion을 시행해야합니다.

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compression 시 주의사항(다들 아시겠지만)

깊이는 5-6cm 깊이(2-2.4inch, 성인 기준)

속도는 100-120회/min으로

ambubagging 과 compression의 비율은 2:30회 비율로

(이건 대학교에서 우리 다 떼고 올라온거 맞죠?)

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이제 오답을 하며 어떤 부분이 중요하고 어떤 개념이 헷갈렸는지 다시 한 번 짚어보겠습니다.

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2️⃣ 내가 헷갈렸던 포인트 & 3️⃣ 문제 풀이 과정

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The newly employed nurse teach-back to the charge nurse about performing adult cardiopulmonary resuscitation after in-service. Which of the following statements by the new nurse indicates the new nurse needs additional education? Select all that apply.

① “CPR should be paused every 1 minute for less than 10 seconds to check the patient’s breath and pulse.”

② “Chest compression depth should be about 1.5 inches”

③ “Ensure to have chest recoils between every compression”

④ “The chest compression rate is about 110 per minute.”

⑤ “Give 2 breaths every 30 seconds with an ambu bag”

⑥ “When the defibrillator arrives, attach the pads on the right upper chest and left lateral chest”

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위문제는 CPR후에 상황을 이야기합니다. 이제 신규 간호사 선생님이 다시 추가적인 교육이 필요한 답변이 어떤건지 확인해보자고 합니다.

-> 결론 틀린 오답을 전부 고르시오 라는 소리죠? 한번 찾아봅시다.

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1) CPR시에 1분마다 호흡과 맥박이 돌아왔는지 10초 미만으로 확인해야한다

-> 오답입니다. 1분마다가 아니라 2분마다 맥박을 확인한다고 했지요? 맥박이 돌아왔는지는 5-10초 이내라고 했습니다. 맥박 확인하는 것은 최대한 짧은 시간으로 해야합니다. 길면 그동안 혈류 공급이 안되는 것이니깐요.

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2) compression 시 1.5inch 깊이로 해야한다

-오답입니다. 가슴압박시 2-2.5인치 깊이라고 했지요. 저는 1인치가 3센치인줄 알고 잘못 계산하여 오답을 골랐습니다...1인치는 2.5cm 입니다.

근데 또 제가 생각한대로 계산하면 1.5인치면 4.5센치 깊이이니 그래도 오답이 맞네요.

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3) 가슴압박 사이 가슴이 충분히 올라오는지 확인한다.

-> 맞아요. 가슴압박상태를 그대로 계속 두는것이 아니라 가슴압박후 가슴이 원래높이로 올라온 뒤에 또 압박을 하는 것 입니다.(그리고 속도도 맞춰서 해야해요!) 정답!

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4) 가슴압박의 속도는 분단 110회 속도이다.

-> 정답입니다. 분당 100-120 회 속도라고 했죠? 정답! 너무 빠르지도 느리지도 않게가 중요합니다.

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5) 2회 ambu를 30초 간격으로 제공한다.

-> 여기서 저도 정답으로 골랐었는데요 정답은 30초가 아닌 30회 입니다.(문제를 꼼꼼하게 봐야하는 이유입니다.)

우리 CPR시 호흡과 압박의 비율이 2:30회 라고 했지요? 30초가 아닌 가슴압박 30회 당 2번 ambu 입니다. 고로 오답!

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6) defibrillator(제세동기)가 도착하면 패드를 오른쪽 윗가슴과 왼쪽 측면 가슴에 부착한다

-> 패드 부착하는 부위 전부 알고계시죠? 오른쪽 빗장뼈 아래, 왼쪽 젖꼭지 아래 중간겨드랑이 선 맞는 표현이므로 정답입니다.

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정답은 1, 2, 5번이 오답입니다.!

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4️⃣ 이번 주 공부 후 느낀 점..

이로써 8주차 cardiovertion 도 끝이 났습니다..

다음주는 심혈관계 안할래요... 너무 힘들어요....

저번주에도 이야기했지만 심혈관계에 대해서는 정말 이해도 잘 안되고 앞에 들은 강의도 들으면 이해가 되지만 뒤에 가면 또 헷갈리고 그래서

강사님이 해주시는 모든 단어를 다 적어가며 다시 처음 듣는 이야기 인것 처럼 풀어서 적고 복습을 하다보니 시간이 정말 오래 걸립니다.