안녕하세요

드디어 마지막 12주차 입니다.

어찌본다면 드디어(?) 올해 목표 중 하나가? 마무리가 되었습니다?

나름 1월에 이거 준비하면서 올해 가장? 중요한 일로 생각하고 계획했는데

... 뭐 중간에 이야기 한적이 있지만

인생이 언제나 계획처럼 흘라갔나요?

(당장 오늘만해도 부산가려고 했는데 컨디션 이슈로 못갔습니다.)

작년부터 몸이 예전같지 않은건지

그동안 3교대를 하면서 몸을 너무 혹사 시킨건지

여러가지로 쉽지 않네요

(어디 히말라야산 솔트 치약사서 양치하는걸로 바꾸어야 하나 싶을 정도)

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아무튼 이번주도 한번 가보겠습니다.

저는 대학교때도 그렇게 정신건강간호학을 좋아하지 않았는데요

그 전신과 환자분들의 이야기를 듣고 면담? 상담?하는 것이 정말 어렵다고 생각했고

(어쩔때는 공감, 정서적 지지를 하지만 어느때는 사실적으로 분명하게 이야기하는 것이 항상 복잡하고 어렵다고 생각이 들었었거든요.)

진단의 명확한 기준? 을 잘 모르겠어서였던 것 같아요

(제가 실습도 안나가봐서 잘 모르는 것도 크다고 생각합니다.)

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그래서 이번주는 제가 그렇게 좋아하지 않았던 과목에 공부로 한 번 마무리 지어볼까합니다.

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저는 요새 Alcohol use disorder환자분들을 자주 만나서 안그래도 따로 공부를 해봐야지 하고 있었는데

딱 이번 정신건강 챕터(Addiction)에 이 내용이 다루고 있어서 한번 공부를 해봤습니다.

가볼까요?

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제가 요새 봤던 통계에서 간이 망가지는 주된 이유 3가지가

1. B형 간염

2. C 형간염

3. 알코올

이라는 결과를 본적이 있어요 (좀 예전 자료이긴 함. )

그리고 특히 병원에 Heavy alcohol로 Hematemesis나 esophageal나 rectal Varices bleeding 으로 입원하는 경우도 정말 많이 봤고요.

그리고 항상 위와 같은 상황으로 입원한 환자분들은 저희가 DT(Delirium tremens)주의라고 하는데

그게 무엇인지 같이 알아봅시다.

핵심 개념 정리

Alcohol use disorder(AUD, 알코올 중독)

알코올은 우리몸에 중추신경을 억제하고 건강에 영향을 미치고

정도에 따라 경증, 중등도, 중증으로 나눌 수 있습니다.

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증상

술을 복용하다보니 말도 행동도 어눌해지고 비틀거리며 걷겠죠?

폭력적으로 변하는 사람도 생기고 그렇다보니 인간관계에 대한 문제들이 생겨 직장에도 영향을 주게되고

그렇다보니 사회적으로 고립까지 생길 수 있으며 자존감이 떨어지는 겨웅도 생깁니다.

대부분의 사람들은 마음만 먹으면 당장이라도 끊을 수 있다고 말하지만

사실 대부분의 경우 자의로 끊기가 어렵습니다.(경증이야 가능할 수도 있겠지만?)

(실제로 몇번 술을 끊기위해 자의로 입원치료를 하는 분들도 보긴 했지만 결국엔 퇴원 후에 다들 다시 술을 복용하시는 분들만 봤습니다. (제가 임상에 있었을대 기준으로요.))

그만큼 술을 끊는 다는 것은 정말 쉬운 일이 아니고 중등도 이상이 되는 경우에는 병원에서 약물과 함께 치료가 필요한 장애입니다.

(실제로 병원에 입원해서 섬망증세를 보이는 경우도 많고 심지어 숨어서 몰래 술을 마시는 경우까지 본적이 있습니다...

또 간경화나 약물 치료로 술을 끊었으나 3년 정도 뒤에 우울해서 다시 마셨다. 저번주에 일이 있어서 한잔했다 하고 외래진료를 보며 말하는 분들고 많이 봤구요. 그리고 혈액검사 수치가 모든 것을 말해주는데도 끝까지 안먹었다고 부인하는 분들도 봤습니다....

입원시부터 술냄새가 났는데도요...)

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합병증

Chronic (만성) AUD로 가게되면 여러가지 합병증이 당연히 나타나겠지요?

비타민 결핍의 문제가 생기고요

췌장염, 빈혈이 생기고요

간염, 간경변(간경화에 따른 여러가지 합병증, ex) 간성혼수, 정맥류 출혈, 복수)이 나타날 수 있습니다.

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원인

오랜기간동안 알코올을 섭취하게 되면 여러장기에게도 영향을 주기 때문에 독성이 흡수되니 장기에도 영향이 가겠지요?

1) 췌장염

-> 췌장세포에 직접적인 독성이 주입되는 것으로 염증이 생기고 부종이 생기고 심하면 출혈에 괴사까지 진행이 될 수 있습니다.

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2) 빈혈

-> 영양결핍이 생기는 데 술을 자주 복용하는 사람들이 식사를 건강하게 챙길일은 거의 없겠지요? 그렇다보니 몸에 엽산, 철분, 비타민이 결핍하게 되어 그렇다보니 헤모글로빈생성에도 영향이 생기고 빈혈이 나타날 수 있습니다.

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3) 간염 간경변,

우리몸에서 독소를 해독하는 대표적인 장기가 간이죠

술을 오래 마시면 간에도 당연히 영향이 가고 간이 딸딱해지면서 간경화가 나타나고 간경화가 생기면 문맥으로 가는 혈류의 압이 점점 오릅니다. (간이 딱딱하니까) 그래서 문맥압이 오르면 피가 간으로 제대로 못가다보니 식도나 대장으로 우회로가 생겨 정맥이 부풀어올라 정맥류가 생깁니다.

정맥류는 압력이 굉장히 높고 또한 간은 우리몸에서 응고인자를 만들어내는 장기이다보니 정맥류에서 출혈이 시작되면 압력이 높으니 피가 대량으로 나오게 될 것이고 걷잡을 수 없고 응고인자가 낮기때문에 지혈을 하기 어려우며 이로 인한 사망까지 이어질 수 있습니다.

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4) wernicke encephalopathy(베르니케 뇌병증)

우리 몸에서 뇌는 포도당으로 에너지를 만들고 비타민B가 부족하면 에너지생산이 어렵습니다.

비타민 B가 부족하면 생기는 신경학적 대표적인 증상이

1. confuse한 mental

2. ataxia(실조증, 운동장애)

3. nystagmus(안구진탕, 안구운동이상)

입니다.

그래서 병원에서는 알코올 중독에대한 과거력이 있는 환자분들의 대부분이 티아민을 BID로 투여하거나 정말 심하신 분은 continous하게 투여하는 경우까지 본적이 있었습니다.

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* 또한 알코올 중독 환자는 간에서 glucometabolism역할을 제대로 하지 않기 때문에 혈당이 낮게 측정이 됨니다.

실제로 중환자실에 잇을때 heavy alcholic으로 입원한 분들은 대부분 M/S이 stupor or confuse 였고 BST 검사 결과가 30-50까지 많이 봤었씁니다. 그래서 티아민과 포도당을 항상 응급실에서 투여한 기록을 자주 많이 봣었어요.

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선별검사

CAGE 검사라고 불리는 것이 있다고 합니다.

(전 위의 CAGE 검사라는 표현을 들어본 적은 없는데 가끔 병원에서 알코올 중독으로 내과적 치료를 받는 환자분들의 정신과적 진단을 위해 협진이 나면 아래와 같은 검사를 풀어서 글로 작성된 협진들을 읽어본 적은 있었습니다. )

Cut down 술을 줄이거나 끊었는가.

Annoy 술끊으라고 말하면 화내는가

Guilty feeling 술을 마실때 죄책감이 느껴지는가

Eye opening 아침에 눈뜨자마자 술부터 찾는가

이러한 검사가 있다고 하네요

이런 알코올 중독에 대한 기준이 있는데 이중 2-3개는 경증 4-5개는 중등도 6개 이상은 중증으로 판별을 하고 있습니다.

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금단현상

알코올을 갑자기 끊어버리면 생기는 금단현상이 어떤게 있을 까요

고혈압, 빈맥, 오심, 구토, 손떨림, 불안, 귀가 잘 안들리거나, 눈이 잘 안보이거나, 섬망, 두통, 심하면 단기기억상실이 생길 수 있습니다.

문제 풀이& 헷갈린 부분 오답

Q5: A patient with symptoms of severe alcohol intoxication, confusion, and a diabetic foot ulcer has been admitted to the ward from the emergency department at 9 P.M. The patient reportedly last consumed alcohol at around 6:30 P.M. What should be the nurse's priority action in this situation?

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1) Permit the patient to rest undisturbed in a single-occupancy room

2) Evaluate the patient for manifestations of alcohol withdrawal syndrome

3) Oversee the patient's capillary blood glucose levels throughout the night

4) Secure a referral for intervention of alcohol use disorder

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위 환자가 내원했는데 알코올 중독이고 의식이 혼란스럽고 당뇨병변성 궤양이 발에서 보인고 있다고 합니다. 오후 9시에 응급실을 통해 내원했고 마지막 음주 시간은 6시 30분 이라고 합니다. 우선적으로 가장 먼저 우리가 해야할 일은 무엇일까요?

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1) 환자가 독방에서 방해받지 않고 휴식을 취하게 합니다.

2) 알코올 금단현상에 대한 환자평가를 시작합니다.

3) 환자의 당수치를 밤동안 확인합니다.

4) 알코올 중독 치료를 위해서 의뢰를 한다.

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1번은 오답입니다. 알코올 중독 환자응 독방에서 혼자 휴식을 취하게 하면 위험하겠지요? 이사람은 당뇨성궤양도 의심되니 말입니다.

2번도 오답입니다. 지금 현재 마지막으로 술을 마신시간이 2시간 30분 전으로 아직 술에 취해있는 상태이겠지요? 지금은 정확하게 금단현상에 대한 환자 평가를 시행 할 수 없습니다.

3번 혈당을 먼저 직접적으로 확인을 해야지요 환자를 평가하는 것이 중요하지만 안전이 가장 중요합니다. 위 환자는 알코올 중독이고 알코올 중독이니 티아민 결핍등의 증상이 있겠지요? 알코올 중독 환자는 간에서 glucometabolism역할을 제대로 하지 않기 때문에 당이 낮은 경우가 대다수 이고 티아민 결핍은 신경학적에 영향을 줄 수 있어 wernicke encephalopathy에도 영향을 줄 수 있다고 했잖아요. 위 환자의 의식사정을 보면 confuse한 상태이니 이미 wernicke encephalopathy인 상태일 수 있습니다. 그러니 밤동안에 저혈당에 빠지지 않는지 확인하는 것이 중요하니 밤동안에 혈당을 주기적으로 측정하는 것이 중요합니다.

4번 저는 응급실을 통해서 알코올 중독 환자가 내원하여 알맞는 과에 먼저 의뢰하는 것이 가장 중요하다고 생각했습니다.

-> 이게 무슨소리이냐면 예시로 우리가 응급실에서 머리를 부딪혔고 그 뒤로 의식이 점점 쳐지는 환자가 내원을 했다고 합시다. 가장먼저 V/S을 측정하고 pupil등을 확인한뒤에 당연히 brain CT를 우선으로 촬영하겠지요? 검사결과 ICH(뇌내출혈)소견이 보인다면 응급실에서 바로 신경외과를 의뢰하겠지요? 저는 그것처럼 응급실로 환자가 내원했으니 그에 맞는 과에 의뢰를 하는 것이 가장 우선으로 해야하는 소견이라고 생각했습니다.

그과에서 가장 우선순위로 봐야할 처치를 낼 것이라고 생각해서 입니다.

그래서 저는 4번으로 오답을 골랐습니다.

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응급실은 정확하고 빠른 것도 중요하지만 그만큼 정확한 판단도 중요하다는 사실을 위 문제를 오답하며 배웠네요.

이번 주 공부 후 느낀 점

이번주도 이렇게 마무리가 되었습니다.

예전 대학시절 정신간호학 공부를 배우면서 가장 유명하고 대표적이라고 할 수 있는 One Flew Over the Cuckoo's Nest (뻐꾸기 둥지위로 날아간 새) 영화를 보면서 처음으로 ECT(Electroconvulsive Therapy)에 대해서 배우고 공부했던 기억이 납니다. 학교에서 강의를 들으면서 이것을 진짜 치료로 사용한다는 이야기를 듣고서 예전에 있었던 미신적 치료가 아니구나? 하며 충격을 받았던 적이 있는데 이번에 고세라 선생님의 강의를 들으면서 미국에서도 종종 본다는 이야기를 듣고 그 당시에 영화보고 충격받았던것이 다시 생각이 났어요.(이번주 강의에 포함되어 있는 내용이었음.)

(제가 정신건강실습을 못 나가보기도 했고, 한번도 병동에서 일해본 적이 없어서 굉장히 지식이 얕습니다. (국시도 졸업한지 꽤 되어서....))

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그리고 또 임상에서 때마침 제가 알코올 중독으로 인한 간경화 환자분들을 정말 많이 만나는 일이 있었는데 항상 선생님들이 알코올 자의로 끊는 분을 거의 못봤다. 그만큼 강하게 말씀을 드려야한다. 필요시 정신과 협진 또는 입원을 권하기도 한다. 하는 말씀을 해주셔서 정말 자의로 술을 끊는 것이 많이 어렵구나를 배우고 있었는데 이번 강의를 통해서 더 자세하게 공부했고 앞으로 상담을 하고 환자분들에게 이야기를 할 수 있게 될 것 같습니다.

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매주 강의를 들으며 정말 안힘들었다면 거짓말이지만 그래도 배워가는 알아가는 재미가 있었다고 생각합니다.

기억이 안나는 부분은 다시 들어가서 강의를 다시 듣기도 하고

관련된 문제를 풀다가 오답을 모르겠어서 강의를 찾아서 듣기도 하고

그러면서 개념강의를 다시 복습하고 그랬습니다.

드림널스 엔클렉스강의를 들었을때의 장점은

강사진분들께서 다 미국 현지에서 근무를 하시는 분들이기에 어떻게 환자에게 설명하는지

현실에 어떤 일들이 실제로 있었는지

미국의 치료방향과 가치관들이 어떤지에 대해서 알아 갈 수 있었습니다.

저도 요새 근무하면서 면담하고 설명할 일이 많아서 그에 대해서 다양한 분야에 대한 지식도 필요하고

그걸 어떻게 설명해서 환자와 보호자가 이해를 할 수 있을까에 대해서 고민을 많이 하고 있던터라

더 유익하게 느낄 수 있었던 것 같습니다.